Neiegkeeten

Fro: Norepinephrin ass en héichverfügbare Medikament dat intravenös (IV) als kontinuéierlech Infusioun verwalt gëtt. Et ass e Vasopressor deen allgemeng titréiert gëtt fir adäquate Blutdrock an Zilorganperfusioun bei kritesch kranken Erwuessener a Kanner mat schwéierer Hypotonie oder Schock ze halen, déi trotz adäquate Flëssegkeetsrehydratioun bestoe bliwwen. Och kleng Feeler an der Titratioun oder Dosis, souwéi Verspéidungen an der Behandlung, kënnen zu geféierleche Nebenwirkungen féieren. De Multicenter Health System huet viru kuerzem dem ISMP d'Resultater vun enger gemeinsamer Ursaach Analyse (CCA) geschéckt fir 106 Norepinephrinfehler, déi am Joer 2020 an 2021 geschitt sinn. D'Exploratioun vu Multiple Eventer mat CCA erlaabt Organisatiounen gemeinsame Root Ursaachen a Systemschwieregkeeten ze sammelen. Daten aus dem Berichterstattungsprogramm vun der Organisatioun a Smart Infusiounspompelen goufe benotzt fir potenziell Feeler z'identifizéieren.
ISMP krut 16 Noradrenalin-relatéiert Berichter am Joer 2020 an 2021 duerch den ISMP National Medikament Error Reporting Program (ISMP MERP). Ongeféier en Drëttel vun dëse Berichter beschäftegt sech mat Gefore verbonne mat ähnlechen Nimm, Etiketten oder Verpackungen, awer keng Feeler goufen tatsächlech gemellt. Mir hunn Berichter iwwer siwen Noradrenalin-Patientfehler publizéiert: véier Doséierungsfehler (16. Abrëll 2020; 26. August 2021; 24. Februar 2022); ee Feeler vun der falscher Konzentratioun; ee Feeler vun der falscher Titratioun vum Medikament; versehentlech Ënnerbriechung vun der Norepinephrin Infusioun. All 16 ISMP Berichter goufen am CCA Multicenter Gesondheetssystem bäigefüügt (n = 106) an d'pooled Resultater (N = 122) fir all Schrëtt am Drogenverbrauchsprozess ginn hei ënnen gewisen. De gemellt Feeler ass abegraff fir e Beispill vun e puer allgemeng Ursaachen ze bidden.
Virschreiwe. Mir hunn e puer kausative Faktoren identifizéiert, déi mat der Verschreibungsfehler verbonne sinn, dorënner onnéideg Notzung vu mëndleche Kommandoen, Norepinephrin verschriwwen ouni d'Benotzung vu Kommandosets, an onkloer oder onsécher Ziler an / oder Titratiounsparameter (besonnesch wann Kommandosets net benotzt ginn). Heiansdo sinn déi verschriwwen Titratiounsparameter ze strikt oder onpraktesch (zB déi verschriwwen Inkremente sinn ze grouss), wat et schwéier mécht fir d'Infirmièren ze respektéieren beim Iwwerwaachung vum Blutdrock vun engem Patient. An anere Fäll kënnen d'Dokteren Gewiicht-baséiert oder net-Gewiicht-baséiert Dosen verschreiwen, awer dëst ass heiansdo duercherneen. Dës Out-of-the-Box Virschreiwe erhéicht d'Wahrscheinlechkeet datt Downstream Dokteren Feeler maachen, dorënner Pompelprogramméierungsfehler, well zwou Doséierungsoptioune sinn an der Pompelbibliothéik verfügbar. Zousätzlech goufen Verspéidungen gemellt, déi Uerdnungsklärung erfuerderen, wann d'Bestellunge verschriwwen hunn, Gewiicht-baséiert an net-Gewiicht-baséiert Doséierungsinstruktiounen abegraff.
En Dokter freet eng Infirmière e Rezept fir Noradrenalin fir e Patient mat onbestännegem Blutdrock ze schreiwen. D'Infirmière huet d'Uerdnung genee wéi den Dokter mëndlech bestallt huet: 0,05 mcg/kg/min IV titréiert op en Zilmëttelen arteriellen Drock (MAP) iwwer 65 mmHg. Awer d'Doséierungsinstruktiounen vum Dokter vermëschen net-Gewiicht-baséiert Dosis Eskalatioun mat enger Gewiicht-baséiert maximal Dosis: titrate mat enger Rate vu 5 mcg/min all 5 Minutten op eng maximal Dosis vun 1,5 mcg/kg/min. Déi intelligent Infusiounspompel vun der Organisatioun konnt d'mcg/min Dosis net op déi maximal Gewiicht-baséiert Dosis, mcg/kg/min titréieren. Apdikter hu missen d'Instruktioune mat den Dokteren iwwerpréiwen, wat zu Verspéidunge bei der Betreiung gefouert huet.
Preparéieren a verdeelen. Vill Virbereedungs- an Doséierungsfehler sinn duerch exzessiv Apdikt Aarbechtsbelaaschtung, verschäerft vun Apdiktpersonal, déi maximal Konzentratioun Norepinephrininfusiounen erfuerderen (32 mg / 250 ml) (verfügbar an 503B Formuléierungsapdikten awer net op all Plazen verfügbar). féieren zu Multitasking a Middegkeet. Aner gemeinsam Ursaachen vun dispensing Feeler och Noradrenalin Etiketten an hell-enge Poschen verstoppt an e Manktem vun Versteesdemech vun Apdikt Personal vun der Dringendes vun dispensing.
Eng Co-Infusioun vun Norepinephrin an Nicardipin an engem donkelen Amberbeutel ass falsch gaang. Fir däischter Infusiounen huet d'Doséierungssystem zwee Etiketten gedréckt, een op der Infusiounsbeutel selwer an en aneren op der Äussewelt vun der Bernsteinbeutel. Norepinephrin-Infusioune goufen onbedéngt an Amber-Päckchen markéiert "Nikardipin" plazéiert ier d'Verdeelung vum Produkt fir d'Benotzung vu verschiddene Patienten a vice versa. Feeler goufen net gemierkt ier d'Dispenséierung oder Doséierung. De Patient, dee mat Nicardipin behandelt gouf, krut Norepinephrin, awer huet kee laangfristeg Schued verursaacht.
administrativ. Gemeinsam Feeler enthalen falsch Dosis oder Konzentratiounsfehler, falschen Tauxfehler a falschen Drogenfehler. Déi meescht vun dëse Feeler sinn duerch falsch Programméierung vun der Smart Infusiounspompel, deelweis wéinst der Präsenz vun der Dosisauswiel an der Drogenbibliothéik, souwuel duerch Gewiicht an ouni; Stockage Feeler; D'Verbindung an d'Reconnectioun vun ënnerbrach oder suspendéierte Infusioune fir de Patient huet déi falsch Infusioun ugefaang oder d'Linnen net markéiert an se net gefollegt wann d'Infusioun gestart oder zréckgeet. Eppes ass schief gaangen an den Noutruffen an Operatiounsraim, a Smart Pompel Kompatibilitéit mat elektronesche Gesondheetsrecords (EHR) war net verfügbar. Extravasatioun, déi zu Tissueschued féiert, ass och gemellt ginn.
D'Infirmière huet Norepinephrin verwalt wéi virgesinn mat enger Rate vun 0,1 µg/kg/min. Amplaz d'Pompel ze programméieren fir 0,1 mcg / kg / min ze liwweren, huet d'Infirmière d'Pompel programméiert fir 0,1 mcg / min ze liwweren. Als Resultat krut de Patient 80 Mol manner Norepinephrin wéi verschriwwen. Wann d'Infusioun graduell titréiert gouf an en Taux vun 1,5 µg / min erreecht huet, huet d'Infirmière beurteelt datt si déi verschriwwene maximal Limit vun 1,5 µg / kg / min erreecht huet. Well den mëttleren arteriellen Drock vum Patient nach ëmmer anormal war, gouf en zweeten Vasopressor derbäigesat.
Inventar a Lagerung. Déi meescht Fehler geschéien wann Dir automatesch Dispenserkabinetten (ADCs) fëllt oder Noradrenalinfläschen a kodéierte Ween ännert. Den Haaptgrond fir dës Inventarfehler ass déiselwecht Etikettéierung a Verpakung. Wéi och ëmmer, aner gemeinsam Ursaachen goufen och identifizéiert, sou wéi niddereg Standardniveauen vun Norepinephrin-Infusioune bei der ADC, déi net genuch waren fir d'Bedierfnesser vun der Patientefleegeenheet z'erreechen, wat zu Behandlungsverzögerungen féiert, wann d'Apdikten d'Infusioune missen ausmaachen wéinst Mangel. Echec de Barcode vun all Noradrenalinprodukt ze scannen wärend ADC späichert ass eng aner gemeinsam Quell vu Feeler.
Den Apdikter huet falsch den ADC mat Apdikt virbereet 32 ​​mg / 250 ml Norepinephrin-Léisung am Hiersteller 4 mg / 250 ml Premix-Tirang gefëllt. D'Infirmière huet e Feeler begéint beim Versuch eng 4 mg / 250 ml Norepinephrininfusioun vun der ADC ze kréien. De Barcode op all eenzel Infusioun gouf net gescannt ier se an der ADC gesat ginn. Wann d'Infirmière gemierkt huet datt et nëmmen eng 32 mg / 250 ml Sack am ADC war (soll am gekillte Deel vun der ADC sinn), huet si gefrot fir déi richteg Konzentratioun. Norepinephrine 4mg / 250mL Infusiounsléisungen sinn net an Apdikten verfügbar wéinst dem Manktem vum Hiersteller u premixed 4mg / 250mL Packs, wat zu Verspéidungen bei der Mëschung Infusiounshëllef resultéiert.
iwwerwaachen. Falsch Iwwerwaachung vu Patienten, Titratioun vun Norepinephrin-Infusiounen ausserhalb vun Uerdnungsparameter, an net virauszegesinn wéini déi nächst Infusiounsbeutel gebraucht gëtt, sinn déi heefegst Ursaache fir Iwwerwaachungsfehler.
E stierwende Patient mat Uerder "net reaniméieren" gëtt mat Noradrenalin injizéiert fir laang genuch ze daueren fir hir Famill Äddi ze soen. D'Norepinephrin Infusioun ass eriwwer, an et war keng Ersatzbeutel am ADC. D'Infirmière huet direkt d'Apdikt geruff an eng nei Täsch gefuerdert. D'Apdikt hat keng Zäit fir d'Medikamenter virzebereeden ier d'Patient gestuerwen ass an hir Famill Äddi gesot huet.
Gefor. All Gefore, déi net zu engem Feeler gefouert hunn, ginn dem ISMP gemellt an enthalen ähnlech Etikettéierung oder Drogennimm. Déi meescht Berichter weisen datt d'Verpakung an d'Etikettéierung vun de verschiddene Konzentratioune vun Norepinephrin-Infusiounen, déi vun 503B Outsourcer ausgedeelt ginn, bal identesch schéngen.
Empfehlungen fir sécher Praxis. Bedenkt déi folgend Empfehlungen wann Dir Är Strategie vun Ärer Ariichtung entwéckelt oder iwwerschafft fir Feeler an der sécherer Notzung vun Norepinephrin (an aner Vasopressor) Infusiounen ze reduzéieren:
Konzentratioun limitéieren. Standardiséiert fir eng limitéiert Zuel vu Konzentratioune fir d'Behandlung vu pädiatresche an / oder erwuessene Patienten. Spezifizéiert d'Gewiichtlimit fir déi meescht konzentréiert Infusioun fir Patienten mat Flëssegkeetsbeschränkung ze reservéieren oder méi héich Dosen Noradrenalin ze erfuerderen (fir Taschenännerungen ze minimiséieren).
Wielt eng eenzeg Doséierungsmethod. Norepinephrin Infusiounsvirschrëfte standardiséieren op Basis vu Kierpergewiicht (mcg / kg / min) oder ouni et (mcg / min) fir de Risiko vu Feeler ze reduzéieren. D'American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 recommandéiert d'Benotzung vun Norepinephrin Doséierungsunitéiten a Mikrogramm / kg / Minute. E puer Spideeler kënnen d'Dosis op Mikrogramm pro Minutt standardiséieren ofhängeg vun der Präferenz vum Dokter - béid sinn akzeptabel, awer zwou Doséierungsoptioune sinn net erlaabt.
Verlaangt Virschreiwe no der Standard Bestellung Schabloun. Erfuerdert en Norepinephrin-Infusiounsrezept mat enger Standardbestellungsschabloun mat erfuerderleche Felder fir gewënschte Konzentratioun, moossbar Titratiounsziel (zB SBP, systolesche Blutdrock), Titratiounsparameter (zB Startdosis, Dosisbereich, Eenheet vun der Erhéijung, an Doséierungsfrequenz) erop oder erof), de Wee vun der Administratioun an déi maximal Dosis, déi net däerf iwwerschratt ginn an / oder den behandelenden Dokter soll geruff ginn. D'Standard Ëmlafzäit sollt "stat" sinn fir dës Bestellungen an der Schlaang vun der Apdikt Virrang ze huelen.
Limitéiert verbal Uerder. Limitéiert mëndlech Uerder op echt Noutfäll oder wann den Dokter kierperlech net fäeg ass eng Bestellung elektronesch anzeginn oder ze schreiwen. Dokteren mussen hir eege Arrangementer maachen ausser et extenuating Ëmstänn.
Kaaft fäerdeg Léisungen wann se verfügbar sinn. Benotzen Konzentratioune vun premixed Noradrenalin Léisungen aus Hiersteller an / oder Léisungen virbereet vun drëtte Partei Ubidder (wéi 503B) Apdikt Virbereedung Zäit reduzéieren, Behandlung Verspéidungen reduzéieren, an Apdikt Formuléierung Feeler ze vermeiden.
differentiell Konzentratioun. Verschidde Konzentratioune z'ënnerscheeden andeems se visuell ënnerscheeden virum Doséierung.
Gitt adäquat ADC Taux Niveauen. Stock op ADC a liwwert adäquat Noradrenalin-Infusiounen fir d'Bedierfnesser vum Patient z'erreechen. Iwwerwaacht d'Benotzung an ajustéiert Standardniveauen wéi néideg.
Erstellt Prozesser fir Batchveraarbechtung an / oder Zesummesetzung op Ufro. Well et Zäit dauert fir déi net erléist maximal Konzentratioun ze vermëschen, kënnen d'Apdikten eng Vielfalt vu Strategien benotze fir fristgerecht Virbereedung a Liwwerung ze prioritären, inklusiv Doséierung an / oder Kompriméieren wann d'Container bannent Stonnen eidel sinn, gefuerdert vu Pfleeg oder E-Mail Notifikatiounen musse sinn virbereet.
All Package / Fläsch gëtt gescannt. Fir Feeler bei der Virbereedung, der Verdeelung oder der Lagerung ze vermeiden, scannt de Barcode op all Norepinephrin-Infusiounsbeutel oder Vial fir d'Verifizéierung virun der Virbereedung, Verdeelung oder Lagerung am ADC. Barcodes kënnen nëmmen op Etiketten benotzt ginn, déi direkt op de Package befestigt sinn.
Kuckt de Label op der Täsch. Wann e liichtdichte Täsch während enger Routine Doséierungskontroll benotzt gëtt, soll d'Noradrenalin Infusioun temporär aus der Täsch geläscht ginn fir ze testen. Alternativ, setzt e liichte Schutzbeutel iwwer d'Infusioun virum Test a setzt se direkt nom Test an d'Täsch.
Schafen Richtlinnen. Etabléiert Richtlinnen (oder Protokoll) fir Infusiounstitratioun vun Norepinephrin (oder aner titréiert Medikament), inklusiv Standard Konzentratioune, sécher Dosisbereich, typesch Titratiounsdosis Inkremente, Titratiounsfrequenz (Minuten), maximal Dosis / Taux, Baseline, an Iwwerwaachung erfuerderlech. Wa méiglech, Link Empfehlungen un d'Titratiounsuerdnung am Medicines Regulatory Record (MAR).
Benotzt eng intelligent Pompel. All Norepinephrin-Infusiounen ginn infuséiert an titréiert mat enger intelligenter Infusiounspompel mat Dosis Error Reduction System (DERS) aktivéiert sou datt DERS Gesondheetsspezialisten op potenziell Virschreiwe-, Berechnungs- oder Programméierungsfehler alarméiere kann.
Aktivéiert Kompatibilitéit. Wa méiglech, aktivéiert eng bi-directional Smart Infusiounspompel déi kompatibel ass mat elektronesche Gesondheetsrecords. D'Interoperabilitéit erlaabt d'Pompele mat verifizéierten Infusiounsastellunge virgefëllt ze ginn, déi vum Dokter verschriwwen sinn (op d'mannst um Ufank vun der Titratioun) an erhéicht och d'Apdikt Sensibiliséierung vu wéi vill an titréierten Infusioune bleift.
Markéiert d'Linnen a verfollegt d'Päifen. Label all Infusiounslinn iwwer der Pompel an no beim Patient Access Point. Zousätzlech, ier Dir d'Norepinephrinbeutel oder d'Infusiounsgeschwindegkeet ufänkt oder ännert, manuell d'Tubing vum Léisungsbehälter op d'Pompel an de Patient rout fir z'iwwerpréiwen datt d'Pompel/Kanal an d'Verwaltungsroute richteg sinn.
Akzeptéieren Inspektioun. Wann eng nei Infusioun suspendéiert gëtt, ass eng technesch Inspektioun (zB Barcode) erfuerderlech fir d'Drogen/Léisung, d'Drogenkonzentratioun an de Patient z'iwwerpréiwen.
Stop d'Infusioun. Wann de Patient stabil ass bannent 2 Stonnen no der Stéierung vun der Noradrenalin-Infusioun, betruecht eng Stoppbestellung vum behandelenden Dokter ze kréien. Soubal d'Infusioun gestoppt ass, trennt d'Infusioun direkt vum Patient, huelt se aus der Pompel a läscht fir zoufälleg Verwaltung ze vermeiden. D'Infusioun muss och vum Patient getrennt ginn wann d'Infusioun méi wéi 2 Stonnen ënnerbrach gëtt.
Setzt en Extravasatiounsprotokoll op. Setzt en Extravasatiounsprotokoll fir Noradrenalin aus. Infirmièren sollten iwwer dëst Regime informéiert ginn, och d'Behandlung mat Phentolaminmesylat an d'Vermeidung vu kale Kompressen op der betroffener Géigend, wat d'Gewëssschued verschäerft.
Evaluéieren Titratioun Praxis. Iwwerwaacht d'Personal Konformitéit mat Empfehlungen fir Noradrenalin Infusioun, Protokoller a spezifesche Doktervirschrëften, souwéi Patienteresultater. Beispiller vu Moossname sinn d'Konformitéit mat den Titratiounsparameter, déi fir d'Bestellung erfuerderlech sinn; Verzögerung vun der Behandlung; Benotzung vu Smart Pompelen mat DERS aktivéiert (an Interoperabilitéit); Start Infusioun mat engem virbestëmmten Taux; Titratioun no der verschriwwener Frequenz an Doséierungsparameter; d'Smart Pompel warnt Iech op d'Frequenz an d'Doséierungsart, d'Dokumentatioun vun den Titratiounsparameter (sollt d'Dosisännerunge passen) a Patienteschued während der Behandlung.