Neiegkeeten

Fro: Noradrenalin ass e Medikament mat héijer Disponibilitéit, dat intravenös (IV) als kontinuéierlech Infusioun verabreicht gëtt. Et ass e Vasopressor, deen normalerweis titréiert gëtt, fir en adäquate Blutdrock an eng adäquat Organperfusioun bei kritesch kranken Erwuessenen a Kanner mat schwéierer Hypotonie oder Schock z'erhalen, deen trotz adäquater Flëssegkeetsrehydratioun bestoe bleift. Och kleng Feeler bei der Titratioun oder Dosis, souwéi Verspéidungen an der Behandlung, kënnen zu geféierleche Niewewierkunge féieren. De Multicenter Health System huet dem ISMP viru kuerzem d'Resultater vun enger gemeinsamer Ursaachanalyse (CCA) fir 106 Noradrenalin-Feeler geschéckt, déi an de Joren 2020 an 2021 opgetruede sinn. D'Erfuerschung vu verschiddenen Eventer mat CCA erlaabt et Organisatiounen, gemeinsam Grondursaachen a Systemschwachstelle ze sammelen. Daten aus dem Berichterstattungsprogramm vun der Organisatioun an de intelligenten Infusiounspompele goufen benotzt fir potenziell Feeler z'identifizéieren.
Den ISMP huet an de Joren 2020 an 2021 iwwer den ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP) 16 Rapporte mat Noradrenalin am Zesummenhang mat der Krankheet kritt. Ongeféier en Drëttel vun dëse Rapporte beschäftegt sech mat Geforen, déi mat ähnlechen Nimm, Etiketten oder Verpackungen verbonne sinn, awer et goufen tatsächlech keng Feeler gemellt. Mir hunn Rapporte vu siwe Feeler bei Patienten mat Noradrenalin publizéiert: véier Doséierungsfeeler (16. Abrëll 2020; 26. August 2021; 24. Februar 2022); ee Feeler vun der falscher Konzentratioun; ee Feeler vun der falscher Titratioun vum Medikament; zoufälleg Ënnerbriechung vun der Noradrenalin-Infusioun. All 16 ISMP-Rapporte goufen dem CCA Multicenter Health System (n=106) bäigefüügt an déi zesummegefaasst Resultater (N=122) fir all Schrëtt am Drogenkonsumprozess sinn hei ënnendrënner gewisen. De gemellten Feeler ass abegraff fir e Beispill vu verschiddenen heefegsten Ursaachen ze ginn.
Verschreiwen. Mir hunn e puer Ursaachfaktoren identifizéiert, déi mat Verschreiwungsfeeler zesummenhänken, dorënner onnéideg Notzung vun mëndlechen Uerder, d'Verschreiwung vun Noradrenalin ouni d'Benotzung vu Kommandosätz, an onkloer oder onsécher Ziler an/oder Titratiounsparameter (besonnesch wann keng Kommandosätz benotzt ginn). Heiansdo sinn déi verschriwwen Titratiounsparameter ze strikt oder onpraktesch (z.B. sinn déi verschriwwen Inkrementer ze grouss), wat et fir d'Krankeschwësteren schwéier mécht, sech bei der Iwwerwaachung vum Blutdrock vun engem Patient ze halen. An anere Fäll kënnen d'Dokteren Dosen op Basis vu Gewiicht oder net op Basis vu Gewiicht verschreiwen, awer dëst ass heiansdo duercherneen. Dës Standardverschreiwung erhéicht d'Wahrscheinlechkeet, datt Dokteren no vir Feeler maachen, dorënner Programméierungsfeeler vun der Pompel, well zwou Doséierungsoptiounen an der Pompelbibliothéik verfügbar sinn. Zousätzlech goufen Verspéidungen gemellt, déi eng Erklärung vun der Bestellung erfuerderen, wann d'Verschreiwungsinstruktiounen op Basis vu Gewiicht an net op Basis vu Gewiicht Doséierungsinstruktiounen enthalen hunn.
En Dokter freet eng Infirmière, e Rezept fir Noradrenalin fir e Patient mat onstabilem Blutdrock ze verschreiwen. D'Infirmière huet d'Rezept genau sou aginn, wéi den Dokter et mëndlech verschriwwen hat: 0,05 mcg/kg/min IV, titréiert op en Zil-duerchschnëttlechen arterielle Drock (MAP) iwwer 65 mmHg. Awer d'Doséierungsinstruktioune vum Dokter vermëschen eng net-gewichtsbaséiert Dosiseskalatioun mat enger gewichtsbaséierter maximaler Dosis: titréiert mat enger Rate vu 5 mcg/min all 5 Minutten op eng maximal Dosis vun 1,5 mcg/kg/min. Déi intelligent Infusiounspompel vun der Organisatioun konnt d'mcg/min-Dosis net op déi maximal gewichtsbaséiert Dosis, mcg/kg/min, titréieren. D'Apdikter mussten d'Instruktioune mat den Dokteren iwwerpréiwen, wat zu Verspéidungen an der Versuergung vun der Behandlung gefouert huet.
Virbereeden a verdeelen. Vill Virbereedungs- a Doséierungsfeeler sinn op eng exzessiv Apdiktsbelaaschtung zeréckzeféieren, déi duerch d'Apdiktspersonal verschäerft gëtt, déi Noradrenalin-Infusiounen mat maximaler Konzentratioun (32 mg/250 ml) brauchen (a 503B Formuléierungsapotheken verfügbar, awer net iwwerall verfügbar). Dëst féiert zu Multitasking a Middegkeet. Aner heefeg Ursaache fir Ausdeelungsfeeler sinn Noradrenalin-Etiketten, déi a liichtdichte Säck verstoppt sinn, an e Manktem u Verständnis vum Apdiktspersonal fir d'Drénglechkeet vun der Ausdeelung.
Eng Koinfusioun vun Noradrenalin an Nicardipin an engem donkelen, amberen Täsch ass falsch gelaf. Bei donkelen Infusiounen huet den Dosiersystem zwou Etiketten gedréckt, eng op den Infusiounstäsch selwer an eng aner op der Äussewelt vum amberen Täsch. Noradrenalin-Infusiounen goufen aus Versehen an amberen Täschchen mat der Etikett "Nicardipin" geluecht, ier d'Produkt fir verschidde Patienten verdeelt gouf, an ëmgekéiert. Feeler goufen net virun der Ausdeelung oder der Doséierung gemierkt. Dem Patient, deen mat Nicardipin behandelt gouf, gouf Noradrenalin verabreicht, awer et huet kee laangfristege Schued verursaacht.
administrativ. Heefeg Feeler enthalen falsch Dosis- oder Konzentratiounsfehler, falsch Geschwindegkeetsfehler a falsch Medikamentenfehler. Déi meescht vun dëse Feeler sinn op eng falsch Programméierung vun der intelligenter Infusiounspompel zeréckzeféieren, deelweis wéinst der Präsenz vun enger Dosisauswiel an der Medikamentenbibliothéik, souwuel no Gewiicht wéi och ouni Gewiicht; Späicherfehler; Uschloss an Neiuschloss vun ënnerbrachene oder ënnerbrachene Infusiounen, wann de Patient déi falsch Infusioun gestart huet oder d'Linnen net markéiert huet an dës net beim Start oder der Wiederhuelung vun der Infusioun gefollegt ass. Eppes ass an den Urgence- an Operatiounssäll falsch gelaf, an d'Kompatibilitéit vun der intelligenter Pompel mat elektronesche Gesondheetsdossieren (EHR) war net verfügbar. Extravasatioun, déi zu Gewiefschued féiert, gouf och gemellt.
D'Schwëster huet Noradrenalin wéi uginn mat enger Rate vun 0,1 µg/kg/min verabreicht. Amplaz d'Pompel ze programméieren fir 0,1 mcg/kg/min ze liwweren, huet d'Schwëster d'Pompel programméiert fir 0,1 mcg/min ze liwweren. Dofir krut d'Patientin 80-mol manner Noradrenalin wéi verschriwwen. Wéi d'Infusioun graduell titréiert gouf an eng Rate vun 1,5 µg/min erreecht huet, huet d'Schwëster beurteelt, datt si déi verschriwwen maximal Limit vun 1,5 µg/kg/min erreecht hat. Well den duerchschnëttlechen arterielle Drock vun der Patientin nach ëmmer anormal war, gouf en zweete Vasopressor bäigefüügt.
Inventar a Lagerung. Déi meescht Feeler geschéien beim Fëlle vun automateschen Dispenseschränken (ADCs) oder beim Wiessel vun Noradrenalin-Fläschchen a kodéierte Weenchen. Den Haaptgrond fir dës Inventarfeeler ass déiselwecht Etikettéierung a Verpackung. Wéi och ëmmer, aner heefeg Ursaache goufen och identifizéiert, wéi zum Beispill niddreg Standardniveauen vun Noradrenalin-Infusiounen am ADC, déi net ausreechend waren, fir d'Bedierfnesser vun der Patientenunitéit ze decken, wat zu Verspéidungen an der Behandlung féiert, wann d'Apdikten Infusiounen wéinst Mangel nofëllen mussen. Wann de Barcode vun all Noradrenalin-Produkt beim Lagerung vun ADC net gescannt gëtt, ass eng aner heefeg Feelerquell.
Den Apdikter huet aus Versehen den ADC mat enger vun der Apdikt preparéierter 32 mg/250 ml Noradrenalin-Léisung an der 4 mg/250 ml Premix-Schublad vum Hiersteller nei gefëllt. D'Krankschwëster ass op e Feeler gestouss, wéi si probéiert huet, eng 4 mg/250 ml Noradrenalin-Infusioun vum ADC ze kréien. De Barcode op all eenzelner Infusioun gouf net gescannt, ier se an den ADC geluecht gouf. Wéi d'Krankschwëster gemierkt huet, datt nëmmen eng 32 mg/250 ml Täsch am ADC war (soll am gekillten Deel vum ADC sinn), huet si no der richteger Konzentratioun gefrot. Noradrenalin 4 mg/250 ml Infusiounsléisunge sinn net an den Apdikten verfügbar, well de Produzent keng virgemëschte 4 mg/250 ml Päckchen huet, wat zu Verspéidungen bei der Hëllef beim Mëschen vun der Infusioun féiert.
Monitor. Falsch Iwwerwaachung vu Patienten, Titratioun vun Noradrenalin-Infusiounen ausserhalb vun den uginnene Parameteren, an net virauszesoen, wéini den nächsten Infusiounsbeutel gebraucht gëtt, sinn déi heefegst Ursaache fir Iwwerwaachungsfeeler.
Eng stierwend Patientin mat dem Uerder "net ze reaniméieren" kritt Noradrenalin injizéiert, fir datt hir Famill sech verabschiede kann. D'Noradrenalin-Infusioun war eriwwer, an et war kee méi ersatzbare Beutel am ADC méi do. ​​D'Schwëster huet direkt d'Apdikt ugeruff an eng nei Beutel gefuerdert. D'Apdikt hat keng Zäit fir d'Medizin virzebereeden, ier d'Patientin gestuerwen ass an hir Famill verabschiede konnt.
Gefor. All Geforen, déi net zu engem Feeler gefouert hunn, ginn dem ISMP gemellt a enthalen ähnlech Etikettéierungen oder Medikamentennimm. Déi meescht Rapporte weisen drop hin, datt d'Verpakung an d'Etikettéierung vun de verschiddene Konzentratioune vun Noradrenalin-Infusiounen, déi vun 503B-Outsourcer verdeelt ginn, bal identesch schéngen ze sinn.
Empfehlungen fir sécher Praktiken. Berécksiichtegt déi folgend Empfehlungen wann Dir d'Strategie vun Ärer Ariichtung entwéckelt oder iwwerschafft fir Feeler bei der sécherer Notzung vun Noradrenalin- (an anere Vasopressor-) Infusiounen ze reduzéieren:
Konzentratiounslimit. Standardiséiert fir eng limitéiert Zuel vu Konzentratioune fir d'Behandlung vu pädiatresche a/oder erwuesse Patienten. Spezifizéiert d'Gewiichtslimit fir déi konzentréiertst Infusioun, déi fir Patienten mat Flëssegkeetsbeschränkung reservéiert ass oder méi héich Dosen Noradrenalin brauchen (fir de Beutelwiessel ze minimiséieren).
Wielt eng eenzeg Doséierungsmethod. Standardiséiert d'Rezepter fir Noradrenalin-Infusiounen no Kierpergewiicht (mcg/kg/min) oder ouni Noradrenalin (mcg/min), fir de Risiko vu Feeler ze reduzéieren. D'Safety Standards Initiative vun der American Society of Health System Pharmacists (ASHP)4 recommandéiert d'Benotzung vun Noradrenalin-Doséierungseenheeten a Mikrogramm/kg/Minutt. E puer Spideeler kënnen d'Doséierung op Mikrogramm pro Minutt standardiséieren, ofhängeg vun der Präferenz vum Dokter - béides ass akzeptabel, awer zwou Doséierungsoptioune sinn net erlaabt.
Erfuerdert d'Verschreiwung no der Standardbestellungsschabloun. Erfuerdert eng Noradrenalin-Infusiounsrezept mat enger Standardbestellungsschabloun mat obligatoresche Felder fir déi gewënscht Konzentratioun, dat messbart Titratiounszil (z.B. SBP, systoleschen Blutdrock), d'Titratiounsparameter (z.B. Startdosis, Dosisberäich, Erhéijungseenheet an Dosisfrequenz) erop oder erof), de Wee vun der Verwaltung an déi maximal Dosis, déi net iwwerschratt däerf ginn, an/oder den behandelnden Dokter geruff soll ginn. Déi standardméisseg Bearbeitungszäit soll "stat" sinn, fir datt dës Bestellunge Virrang an der Apdikt-Warteschlaang hunn.
Mëndlech Uerder limitéieren. Mëndlech Uerder op richteg Noutfäll limitéieren oder wann den Dokter kierperlech net fäeg ass, en Uerder elektronesch anzeginn oder ze schreiwen. D'Dokteren mussen hir eegen Arrangementer treffen, ausser et gëtt entlaaschtend Ëmstänn.
Kaaft fäerdeg Léisungen, wa se verfügbar sinn. Benotzt Konzentratioune vu virgemëschte Noradrenalin-Léisunge vu Produzenten an/oder Léisungen, déi vun Drëttubidder (wéi 503B) virbereet ginn, fir d'Virbereedungszäit an der Apdikt ze verkierzen, d'Behandlungsverzögerungen ze reduzéieren an d'Formuléierungsfeeler an der Apdikt ze vermeiden.
Differenziell Konzentratioun. Ënnerscheet verschidde Konzentratiounen andeems Dir se visuell vuneneen erkennt ier Dir d'Doséierung maacht.
Suergt fir adäquat ADC-Rateniveauen. Maacht ADC-Behälter a gitt adäquat Noradrenalin-Infusiounen, fir de Bedierfnesser vum Patient gerecht ze ginn. Iwwerwaacht d'Benotzung a passt d'Standardniveauen no Bedarf un.
Prozesser fir Batchveraarbechtung an/oder Zubereitung op Ufro erstellen. Well et Zäit brauche kann, fir déi net ageléist maximal Konzentratioun ze vermëschen, kënnen Apdikten eng Vielfalt vu Strategien uwenden, fir d'zäitlech Virbereedung an d'Liwwerung ze prioritéieren, dorënner Doséierung an/oder Kompressioun, wann d'Behälter bannent Stonnen eidel sinn, ugefuerdert duerch Point-of-Care oder E-Mail-Notifikatiounen, déi virbereet musse ginn.
All Packung/Fläschchen gëtt gescannt. Fir Feeler bei der Virbereedung, der Verdeelung oder der Lagerung ze vermeiden, scannt de Barcode op all Noradrenalin-Infusiounsbeutel oder -fläschchen fir d'Verifizéierung virun der Virbereedung, der Verdeelung oder der Lagerung am ADC. Barcodes kënnen nëmmen op Etiketten benotzt ginn, déi direkt op der Packung befestegt sinn.
Kontrolléiert d'Etikett um Sak. Wann e liichtdichte Sak bei enger routineméisseger Dosiskontroll benotzt gëtt, soll d'Noradrenalin-Infusioun temporär aus dem Sak fir den Test erausgeholl ginn. Alternativ kënnt Dir virum Test e liichtschutzsack iwwer d'Infusioun leeën an en direkt nom Test an de Sak leeën.
Richtlinne erstellen. Richtlinne (oder Protokoll) fir d'Infusiounstitratioun vun Noradrenalin (oder engem anere titréierte Medikament) festleeën, inklusiv Standardkonzentratiounen, sécher Dosisberäicher, typesch Titratiounsdosisinkrementer, Titratiounsfrequenz (Minutten), maximal Dosis/Geschwindegkeet, Ausgangswäert a verlaangt Iwwerwaachung. Wann et méiglech ass, d'Empfehlungen mat der Titratiounsuerdnung am Medikamentenreguléierungsregister (MAR) verbannen.
Benotzt eng intelligent Pompel. All Noradrenalin-Infusiounen ginn mat enger intelligenter Infusiounspompel mat aktivéiertem Dose Error Reduction System (DERS) infundéiert an titréiert, sou datt den DERS d'Gesondheetsspezialisten iwwer potenziell Verschreiwungs-, Berechnungs- oder Programméierungsfeeler alarméiere kann.
Kompatibilitéit aktivéieren. Wa méiglech, aktivéiert eng bidirektional intelligent Infusiounspompel, déi kompatibel mat elektronesche Gesondheetsdossieren ass. D'Interoperabilitéit erlaabt et, Pompelen mat verifizéierten Infusiounsastellungen, déi vum Dokter verschriwwen sinn, virzefëllen (op d'mannst um Ufank vun der Titratioun) an erhéicht och d'Bewosstsinn vun der Apdikt doriwwer, wéi vill an den titréierten Infusiounen nach iwwreg ass.
Markéiert d'Leitungen a verfollegt d'Päifen. Beschreift all Infusiounsleitung iwwer der Pompel a beim Zougangspunkt vum Patient. Zousätzlech, ier Dir den Noradrenalin-Täsch oder d'Infusiounsrate ufänkt oder ännert, sollt Dir d'Schlauch manuell vum Léisungsbehälter op d'Pompel an de Patient leeën, fir ze kontrolléieren, ob d'Pompel/de Kanal an de Wee vun der Administratioun korrekt sinn.
Inspektioun akzeptéieren. Wann eng nei Infusioun ënnerbrach gëtt, ass eng technesch Inspektioun (z.B. Barcode) noutwendeg fir d'Medikament/d'Léisung, d'Medikamentkonzentratioun an de Patient ze verifizéieren.
D'Infusioun ënnerbriechen. Wann de Patient bannent 2 Stonnen no der Ofsetzung vun der Noradrenalin-Infusioun stabil ass, sollt een eng Ofsetzungsveruerdnung vum behandelnden Dokter kréien. Soubal d'Infusioun gestoppt ass, d'Infusioun direkt vum Patient ofschalten, vun der Pompel eraushuelen an ewechgeheien, fir eng zoufälleg Verwaltung ze vermeiden. D'Infusioun muss och vum Patient ofgeschalt ginn, wann d'Infusioun méi wéi 2 Stonnen ënnerbrach gëtt.
Erstellt e Protokoll fir Extravasatioun. Erstellt e Protokoll fir Extravasatioun fir d'Schäumung vum Noradrenalin. Infirmièren solle iwwer dëst Schema informéiert ginn, inklusiv der Behandlung mat Phentolaminmesylat an der Vermeidung vu kale Kompressen op der betroffener Plaz, déi de Gewebesschued verschlëmmere kënnen.
D'Titratiounspraxis evaluéieren. Iwwerwaacht d'Konformitéit vum Personal mat den Empfehlungen fir Noradrenalin-Infusioun, Protokoller a spezifesche Rezepter vun Dokteren, souwéi d'Resultater fir Patienten. Beispiller vu Moossname sinn d'Konformitéit mat den Titratiounsparameteren, déi fir d'Uweisung erfuerderlech sinn; Verspéidung vun der Behandlung; Benotzung vu Smart-Pompelen mat aktivéiertem DERS (an Interoperabilitéit); d'Infusioun mat enger virbestëmmter Geschwindegkeet starten; Titratioun no de virgeschriwwenen Frequenz- an Doséierungsparameteren; déi Smart-Pompel alarméiert Iech iwwer d'Frequenz an d'Aart vun der Dosis, Dokumentatioun vun den Titratiounsparameteren (sollen mat Dosisännerungen iwwereneestëmmen) a Schued fir de Patient während der Behandlung.